Setembro é o mês de campanha para conscientização e prevenção do suicídio e tivemos o prazer de conversar — e ter uma aula! — com Tiago Zortea, psicólogo, especialista em suicídio e comportamento suicida.
Tiago Zortea é pesquisador na Universidade de Glasgow, no Reino Unido, membro do Suicidal Behaviour Research Laboratory, onde pesquisa sobre práticas parentais e vulnerabilidade ao suicídio, e, dentre outros compromissos, também faz parte da liderança da Rede Internacional de Jovens Investigadores em Suicídio e Autolesão.
Tiago também é autor da página Suicidologia no facebook, onde traz informações e notícias frequentes sobre o tema. Ficamos muito gratos com sua contribuição para o portal PsicoEdu e esperamos que essa comunicação possa contribuir com reflexões, discussões e na construção de estratégias preventivas para o suicídio.
PSICOEDU — “Por quê?” é a primeira coisa que vem à cabeça quando uma pessoa se depara com comportamentos suicidas de um amigo ou familiar. Sabemos que cada indivíduo tem sua história de vida particular, mas é possível identificar padrões ou fatores de risco que estão associados à ocorrência de suicídio em crianças e adolescentes?
ZORTEA — Sim. Sua pergunta é complexa e traz vários conceitos que, em meu entender, necessitam ser esclarecidos. Portanto, antes de chegar ao comportamento suicida entre crianças e adolescentes, eu gostaria de elucidar algumas dessas definições, se possível.
O suicídio é estudado por diversas áreas (psicologia, medicina, filosofia, sociologia, antropologia, economia...). A medicina e a psicologia são as áreas que mais pesquisam sobre o fenômeno. A medicina, especialmente a psiquiatria, desenvolve um programa de pesquisa que entende o suicídio como manifestação de doenças mentais (ou “transtornos psiquiátricos”). Consequentemente, a abordagem utilizada para delinear o fenômeno do suicídio será semelhante àquela empregada para abordar outras manifestações do corpo: “sintomas”, “diagnóstico”, “fatores de risco”, “fatores de proteção”, etc. Os fatores de risco mais conhecidos para o desenvolvimento de um infarto ou um acidente vascular cerebral, por exemplo, são o consumo de bebida alcoólica, colesterol elevado, obesidade, sedentarismo, hipertensão arterial, dentre outros1. Aplicando a mesma lógica ao suicídio, os fatores de risco (que variam de acordo com a população) podem incluir depressão, histórico de tentativas de suicídio, gênero (em geral pessoas do sexo masculino), uso abusivo de substâncias psicoativas, histórico de transtornos psiquiátricos (especialmente transtorno bipolar, esquizofrenia, e personalidade Borderline), problemas crônicos de saúde, e a lista é quase interminável. A maior parte das pesquisas em psiquiatria sobre suicídio tendem a calcular o quanto cada um desses fatores contribui para o aumento do risco, assim como em outras áreas da medicina. Essas pesquisas trazem contribuições importantíssimas para entendermos que elementos são esses, e o peso que eles têm no aumento do risco. No entanto, quando buscamos por explicações – o “porquê” da questão –, análises de fatores de risco não trazem uma contribuição substancial2.
Outra forma de se compreender o fenômeno é entendê-lo como um processo comportamental, e não como patologia. Isto significa enxergar o suicídio à luz dos princípios do funcionamento comportamental humano. A pergunta traz dois aspectos importantes para a observação do fenômeno: singularidade ou particularidade e generalidade. Para entender como funciona o comportamento utilizamos conceitos – ou “ferramentas teórico-conceituais”. Os conceitos dizem sobre a função do comportamento, mas cada pessoa manifestará esta função de uma forma muito singular e única. Exemplos disso são os conceitos de fracasso e aprisionamento – importantes para se entender os processos comportamentais do suicídio3. As razões que levam uma pessoa a se sentir fracassada variam de um indivíduo para outro e talvez nunca sejam as mesmas (e.g., derrotas constantes nas tentativas de progredir profissionalmente; sucessão de relacionamentos que não deram certo, etc.). Apesar de tais experiências serem únicas, a noção de fracasso abarcará ambas, devido a sua definição abrangente. Esta compreensão que acabo de explicar vem de uma visão psicológica do suicídio. Fatores de risco tendem a ser pontuais e únicos (e.g., término de um relacionamento amoroso). Ferramentais teórico-conceituais permitem uma visão geral/funcional do fenômeno e ao mesmo tempo abrem espaço para abarcar fatores específicos e únicos. É preciso deixar claro que devido à alta complexidade do fenômeno, não se pode afirmar causalidade quando estudamos suicídio. O suicídio não possui uma causa. Ele é produto de uma interação muito complexa entre fatores biológicos (vulnerabilidade), psicológicos, sociais e econômicos. A variação desta interação é altíssima e é muito difícil delinear com precisão o que causa o quê nesta rede de nós entrelaçados.
Tendo esclarecido isso e localizado o contexto das expressões “fatores de risco” e “padrões” ou “ferramentas teórico-conceituais”, lhe digo sim: é possível identificar padrões ou fatores de risco associados à ocorrência de suicídio em crianças e adolescentes. Psiquiatras da Australian Institute for Suicide Research and Prevention publicaram em 2015 uma revisão sistemática de estudos científicos bastante completa sobre fatores de risco relacionados ao suicídio de crianças e adolescentes4. Esses pesquisadores categorizaram tais fatores de risco em (1) Fatores individuais: (a) ‘traços de personalidade’ (crianças excessivamente inteligentes, mas socialmente isoladas, cujos pais sofrem algum tipo de transtorno psiquiátrico; e crianças agressivas, sempre desconfiadas, e excessivamente sensíveis a críticas), (b) ‘saúde mental e dificuldades comportamentais’, (c) contato prévio com serviços de saúde mental, e (d) ‘histórico de tentativas de suicídio’. Em (2) Fatores relacionados à família estão (a) psicopatologia entre pais e familiares, (b) histórico de suicídio entre pais ou membros da família, (c) divórcio parental, (d) qualidade da interação e comunicação entre pais e filhos, e (e) eventos aversivos (e.g., abuso físico e sexual, presenciar ou experienciar violência e maus-tratos) e qualidade do ambiente familiar (e.g., conflitos constantes entre membros da família). Em (3) Fatores socioambientais e contextuais estão (a) fatores relacionados à escola ou à vida escolar (incluindo, por exemplo, bullying, pressão negativa dos colegas, problemas reais ou percebidos de desempenho escolar, (b) consumo de álcool e drogas (adolescentes), e (c) a escrita de notas suicidas.
Estes fatores listados estão associados ao aumento do risco de suicídio entre crianças e adolescentes. No entanto, uma avaliação comportamental (psicológica) é extremamente necessária. Identificar se tais fatores contribuem para o desenvolvimento de pensamentos e sentimentos de fracasso, humilhação, aprisionamento e ideações suicidas na criança ou adolescente se constitui um processo crítico para prevenção e intervenção.
PSICOEDU — Nas ciências do comportamento, há tempos alguns estudos têm mostrado que adolescentes estão mais propensos a se engajarem em atividades de risco (risk taking). Há justificativas culturais e biológicas que explicam esse comportamento. Esse fato pode ter alguma relação com casos de suicídio nessa faixa etária?
ZORTEA — Não há como falar de comportamento de risco sem abordar fenômenos como impulsividade e tomada de decisão. Esses três elementos estão interconectados e, como qualquer comportamento humano, precisam ser vistos a partir de uma óptica biopsicossocial. O desenvolvimento de um repertório comportamental5, seja ele qual for, só é possível se o organismo possui um aparato biológico que permita tal desenvolvimento. O comportamento de andar, por exemplo, só é possível se o organismo possui uma estrutura biológica apropriada para que tal comportamento seja aprendido. O mesmo ocorre para aprender a tomar decisões. Alguns estudos em neurociência6, 7 têm sugerido que, embora adolescentes tenham um desenvolvimento cognitivo (raciocínio lógico) rápido, a maturidade psicossocial e habilidade de regulação emocional não acompanham o mesmo ritmo de desenvolvimento. Isto significa que, por mais que adolescentes compreendam racionalmente o funcionamento de seu ambiente, determinadas capacidades psicoemocionais relacionadas ao desenvolvimento cerebral (como controle de impulsividade, orientação para o futuro, regulação emocional, ou resistir à influencia de pares, por exemplo) levam mais tempo para se desenvolver e se estendem durante a primeira parte da idade adulta (aproximadamente por volta dos 25-27 anos). Desta forma, a influência dos processos emocionais sobre uma tomada de decisão será muito maior durante a adolescência, uma vez que as áreas do cérebro que regulam os processos de recompensa, informação social e emoções se tornam muito mais sensíveis e mais facilmente ativadas durante o período da puberdade6.
Ideações e comportamentos suicidas são desenvolvidos em um contexto que também produz grande conturbação emocional. Sentimentos de clausura, aprisionamento, desesperança, abandono e fardo podem atingir níveis insuportáveis, aumentando consideravelmente as chances de o indivíduo se engajar em comportamentos que o livre daquilo que está sentindo. Tais comportamentos podem variar de acordo com a disponibilidade de outros elementos no ambiente e no próprio repertório comportamental do indivíduo (acesso a pessoas que possam ajudar e dar suporte, saber que tipo de habilidades de enfrentamento usar, buscar ajuda, por exemplo). A ausência de uma “rede de proteção” contribui para o fortalecimento das ideações suicidas e, por conseguinte, tentativas de suicídio ou comportamentos autolesivos acabam assumindo a função de findar o poder do contexto que produz esta tempestade emocional. Obviamente há diversas outras variáveis que influenciam tentativas de suicídio entre adolescentes. Mas no que diz respeito ao ponto da questão – atividades de risco –, esta população se torna mais vulnerável a fatores estressores também devido ao aspecto do desenvolvimento psicoemocional. Vale lembrar que o suicídio é a segunda maior causa de morte entre pessoas com idade entre 15-29 anos de acordo com os dados da OMS.
PSICOEDU — Muitos pais e educadores reclamam que depressão, comportamentos autolesivos e suicidas por crianças e adolescentes são fenômenos contemporâneos. “Na minha época não tinha essa frescura”, dizem. Há evidências de que a ocorrência desses casos é maior hoje do que antigamente. Se sim, há alguma explicação para isso?
ZORTEA — Se observarmos os dados epidemiológicos comparando o número de suicídios nos últimos 10 anos, veremos que sim – o número de pessoas que tiram suas próprias vidas, tristemente, não para de aumentar. No entanto, esta é uma pergunta difícil de ser respondida, pois para isto deveríamos levar em consideração diversos aspectos: (1) quando foi este “antigamente” ou de que período estamos falando; (2) O status de tabu e o estigma envolvidos no suicídio eram muito maiores até décadas atrás, influenciando o ocultamento e sub-registro de mortes por suicídio. Assim, não podemos comparar de modo preciso os números de antes com os de hoje (fazemos apenas estimativas que, ainda assim, são enviesadas); (3) Depende de que cultura estamos falando: na década de 70, por exemplo, a Suécia tinha o dobro do número de mortes por suicídio do que comparado a hoje. Na Malásia, pessoas que sobrevivem a uma tentativa de suicídio são punidas com reclusão de até um ano, fortalecendo o estigma e alterando o número de registros de mortes por suicídio; (4) pais e educadores que dizem “Na minha época não tinha essa frescura” também precisam se perguntar sobre como era o acesso que tinham a esse tipo de informação (dados epidemiológicos sobre suicídio) e também considerar que suas visões sobre o que acontecia ou deixava de acontecer em suicidologia “na época deles” também era enviesada. Em suma, não posso responder a pergunta com precisão, uma vez que o número de variáveis de confusão (confounders) é muito grande e não autorizam uma resposta clara e direta.
PSICOEDU — Dentre muitos livros e filmes que apresentam narrativas sobre suicídio, o que teve maior repercussão recentemente foi “Os 13 Porquês” (Thirteen Reasons Why), sucesso na Netflix, principalmente entre o público jovem. Muito tem sido debatido sobre os efeitos de contágio e as consequências da reprodução desse tipo de conteúdo. Afinal, qual o impacto da mídia de entretenimento na ocorrência de suicídios?
ZORTEA — O efeito da mídia de entretenimento na ocorrência de suicídios é real. Este impacto possui um termo técnico chamado Copycat suicide ou Werther effect (Efeito Werther)8 e foi descoberto pelo sociólogo americano David Phillips num trabalho clássico publicado em 1974 que inaugurou esta linha de pesquisa dentro da suicidologia9. A partir do estudo de Phillips, diversas pesquisas ao redor do mundo têm sido conduzidas com diferences metodologias, mostrando os mesmos efeitos não só da influência de livros, mas também de músicas, reportagens jornalísticas e outros tipos de mídias10. Dependendo de que tipo de mensagem é transmitida, pessoas que sofrem de ideações suicidas e se encontram em um estado emocional extremamente difícil e intenso podem ser afetadas. Em geral, isto acontece quando tais mensagens romantizam o suicídio, isto é, mostram seu suposto poder de vingança ou resolução, e apontam o suicídio como solução.
Como pesquisador da área, não posso deixar de comentar rapidamente sobre a série da Netflix 13 Reasons why. Acho que a série é excelente em tratar de assuntos como bullying, estupro, slut-shaming, dentre outros eventos terríveis que levam muitos adolescentes a tirarem suas próprias vidas. No entanto, creio que as mensagens transmitidas sobre suicídio (como modo de vingar-se daqueles que te fizeram mal, ou uma forma de fazer justiça; a ilusão psicológica cinematograficamente mostrada de assistir as consequências de seu próprio suicídio e o poder indireto sobre o sentimento dos outros; o suicídio como opção de saída, dentre outras) e principalmente as imagens explícitas exibidas são uma total irresponsabilidade da Netflix para com adolescentes que sofrem ideações suicidas e se encontram em risco. Considero que a decisão de conduzir uma série para adolescentes transmitindo tais mensagens é simplesmente jogar 43 anos de pesquisa e evidência no lixo. É saber que podem colocar vidas em risco e mesmo assim prosseguirem com o projeto. Infelizmente as consequências da série já começaram a se desdobrar11. Alguns países tomaram algumas providências, tal como a Headspace (fundação financiada pelo ministério da saúde do governo australiano) que produziu uma cartilha para pais e educadores sobre como conversar com adolescentes sobre a série12.
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PSICOEDU — Com minha experiência em atendimento clínico com adolescentes tenho a impressão de que até mesmo o contato deles com relatos e materiais informativos ou educativos sobre suicídio e comportamentos autolesivos, através de mídias ou contatos pessoais, pode levar a maior frequência de manifestação desses comportamentos. O conteúdo que foi compartilhado — ainda que com o objetivo de informar, educar e prevenir — parece ser um modelo ao qual eles recorrerão quando se sentirem emocionalmente feridos. Seria, então, perigosa a exposição demasiada desse assunto para esse público, principalmente aos jovens que já estão psicologicamente adoecidos, ainda que nossas intenções sejam preventivas?
ZORTEA — As campanhas de prevenção ao suicídio repetem massivamente a frase “precisamos falar sobre suicídio”. Sim, precisamos falar para que o tema deixe de ser um tabu e para que o estigma envolvido se reduza ao máximo possível. Todavia, ninguém endereça o que falar, como falar, e quando falar. Preocupado com esses detalhes, escrevi um texto para o Portal Comporte-se, em dezembro de 2016, sobre isto e recomendo aos leitores interessados13. É crítico atentar-se para a mensagem que se está transmitindo ao falar sobre suicídio. Em suicidologia, apenas falamos sobre métodos de suicídio, por exemplo, quando se é extremamente necessário e se está em um ambiente de pesquisa ou de planejamento de políticas públicas de prevenção ao suicídio – entre especialistas. Não é recomendado abordar o tema sobre métodos de suicídio em palestras, aulas, com pacientes, em entrevistas (sejam escritas, filmadas ou gravadas) ou qualquer tipo de comunicação pública. Diversos pacientes me disseram que aprenderam métodos de autolesão em aulas de ensino médio, ensinados por seus próprios professores. No entanto, perguntar a uma pessoa se ela está experienciando pensamentos e sentimentos suicidas não a torna suicida. Em outras palavras, perguntar sobre suicídio não induz ao suicídio. De fato, uma meta-análise publicada recentemente em julho de 201714 confirmou o que outros estudos já haviam anteriormente afirmado: perguntar e avaliar alguém sobre suas possíveis ideações suicidas não faz com que a pessoa perguntada desenvolva tais ideações – fenômeno denominado risco iatrogênico. Em suma, o mais importante é observar que tipo de mensagem está sendo transmitida quando se fala sobre suicídio.
PSICOEDU — Considerando ainda a questão anterior, é possível prevenir suicídio sem falar de suicídio? Penso que, por exemplo, numa escola onde há o objetivo de prevenir a ocorrência de suicídio ou comportamentos autolesivos, ao invés da direção escolar oferecer às crianças e adolescentes uma palestra sobre suicídio e comportamentos autolesivos, seria mais adequado a promoção de um programa de combate a formas de violência como bullying e preconceito.
ZORTEA — Sim, estou de acordo. Obviamente é importante que não se contribua para que o tema continue um tabu. Se o tema surgir em uma discussão em classe, por exemplo, ele precisa ser tratado com seriedade e extremo cuidado. E, novamente, é preciso atentar-se a que tipo de mensagem será transmitida. Se a escola vivencia o suicídio de um aluno, as coisas mudam, e um programa de prevenção ao suicídio (com orientação de especialistas) precisa ser implementado. A pior coisa é ‘colocar panos quentes’ em algo que precisa ser abordado. É importante lembrar que quanto mais envolvidas estão as famílias com a escola em colaboração, melhores serão os resultados para a saúde mental dos alunos. Prevenção ao suicídio não significa necessariamente fazer palestras ou dar aulas sobre o tema, mas sim lutar intensamente contra o bullying e qualquer tipo de discriminação, fortalecendo a coletividade e ajuda mútua entre alunos, pais, professores e todo o corpo escolar. Para muitos alunos, a escola é o local onde eles passam a maior parte da vida. Portanto, é importante que este ambiente também esteja aberto a escutar as questões pessoais e emocionais dos alunos.
PSICOEDU — Para finalizar, qual deve ser a postura e que ações devem ser tomadas por um professor ou outro profissional da equipe escolar ao tomar conhecimento da manifestação de pensamentos e comportamentos suicidas de uma criança ou adolescente que faz parte daquela comunidade escolar?
ZORTEA — Se a escola possui um profissional de psicologia, recomendo que o aluno seja encaminhado, pois o psicólogo saberá quais procedimentos tomar. Caso contrário, a primeira coisa é conversar com o aluno, de preferência um professor ou profissional com quem o aluno se sinta confortável para falar. As orientações do texto publicado no Portal Comporte-se13 elucidam como fazer isto. Após a conversa, o profissional/professor deve expressar sua preocupação com a segurança do aluno e dizer a ele que sua família precisará ser comunicada sobre o que está acontecendo. No entanto, este precisa ser um processo colaborativo, envolvendo as sugestões e opiniões do aluno. Vale lembrar que a função do profissional da educação neste processo não é resolver o problema e sim direcionar o aluno e sua família a um serviço de apoio profissional especializado (psicólogo ou psiquiatra).
Referências
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[2] Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., … Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187–232.
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[12] Headspace (2017). How to talk to young people about 13 reasons why. Australian Government Department of Health. Approved for use: 27-04-2017. Retrieved from https://headspace.org.au/assets/School-Support/Talking-to-Young-People-about-13-Reasons-Why.pdf.
[13] Zortea, T. C. (2016). Como ajudar alguém que sofre de ideações suicidas? Portal Comporte-se. [Web log message] Retrieved from http://www.comportese.com/2016/12/como-ajudar-alguem-que-sofre-de-ideacoes-suicidas.
[14] DeCou, C. R. and Schumann, M. E. (2017). On the Iatrogenic Risk of Assessing Suicidality: A Meta-Analysis. Suicide and Life-Threatening Behavior. doi:10.1111/sltb.12368.
