de 02 de novembro de 2016
O que hoje chamamos de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) recebeu diversos outros nomes ao longo do século passado. Os sintomas que caracterizam o transtorno têm sido descritos por pelo menos 200 anos!
O que hoje chamamos de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) recebeu diversos outros nomes ao longo do século passado. Os sintomas que caracterizam o transtorno têm sido descritos por pelo menos 200 anos!
Leia também: O que você precisa saber sobre transtornos e problemas de comportamento.
1. “Doenças da Atenção” no século XVIII
A primeira descrição dos transtornos de atenção surgiu no século XVIII.
Na história do TDAH, o médico escocês Alexander Crichton (1763 – 1856) é conhecido como o primeiro autor a descrever as características do transtorno, dois séculos atrás.
Na história do TDAH, o médico escocês Alexander Crichton (1763 – 1856) é conhecido como o primeiro autor a descrever as características do transtorno, dois séculos atrás.
Em 1798, Crichton publicou suas observações clínicas em um livro sobre doenças mentais. No capítulo dedicado à "Atenção e suas Doenças", ele afirmou que, embora houvesse variações do nível de atenção em qualquer pessoa, alguns pacientes tinham uma “desatenção patológica”.
O médico descrevia essa patologia como uma incapacidade de manter a atenção a qualquer evento com um grau necessário de constância, ou uma total suspensão da capacidade de atenção no cérebro. Ele ainda afirmava que essa deficiência ou já nascia com a pessoa, ou surgia como efeito de doenças. No primeiro caso, Crichton acrescentou a informação de que a incapacidade geralmente diminui com a idade e que raramente é tão intensa que impeça qualquer aprendizado.
As descrições de Crichton não refletem inteiramente o atual conceito do TDAH. Além disso, ele falhou em relatar a relação entre os déficits de atenção e as circunstâncias dos pacientes que ele observou. Os pacientes descritos poderiam ter outros transtornos associados com a desatenção, como alguma disfunção metabólica, epilepsia, ou até mesmo algum trauma cerebral. Apesar disso, o trabalho de Crichton é reconhecido pela tentativa de sistematização dos comportamentos observados.
2. Felipe, o Inquieto, e outras histórias
Em 1845, ele publicou o livro infantil Der Struwwelpeter (publicado no Brasil como “João Felpudo”, título que foi inspiração para diversas outras obras com o mesmo nome por aqui).
O livro é uma coletânea de nove histórias ilustradas que Hoffman tinha criado, originalmente, para entreter seu filho.
Longe de ser um manual diagnóstico ou de classificação de transtornos, a obra de Hoffmann destaca alguns comportamentos que caracterizam hoje o que chamamos de TDAH.
Sintomas de desatenção são descritos em “A história de João, o Cabeça-de-Vento”: João se distrai facilmente com estímulos alheios (o céu, nuvens, pássaros), tropeça, cai no rio e perde seu material.
Em “A história de Frederico, o Malvado”, o autor destaca ainda a evolução para comportamentos antissociais: Frederico captura insetos para arrancar suas asas, mata passarinhos, e é agressivo com outras pessoas.
Há quem diga que Felipe e Frederico eram apenas meninos levados, malcriados.
Obviamente, Hoffmann escreveu um livro infantil e não um manual médico com descrições patológicas detalhadas. Na sua época, os sintomas de desatenção e hiperatividade nem eram reconhecidos como um transtorno psiquiátrico. Além disso, os textos das histórias são curtos, insuficientes para estabelecer um diagnóstico dos personagens.
Ninguém pode concluir se Hoffmann estava ou não descrevendo um caso de TDAH, mas Felipe, o inquieto, acabou se tornando um dos mais bem conhecidos personagens da história do transtorno.
3. Perturbação do controle moral
O ponto de partida para o atual conceito de TDAH surgiu na conferência apresentada pelo pediatra britânico George Frederic Still (1868 – 1941) em Londres, no ano de 1902.
Na conferência, Still apresentou casos em que condições psíquicas estavam relacionadas com o que ele chamou de defeito do controle moral nas crianças. Por "controle moral", ele se referia à capacidade da criança controlar seu comportamento tendo em vista sua conformidade aos valores morais e sociais.
Still sabia que essa “deficiência no controle dos comportamentos” estava presente nas crianças "mentalmente retardadas". Porém, ele mostrou que há outros casos em que a criança apresenta defeitos no controle de seus comportamentos sem, entretanto, apresentar qualquer retardo intelectual, nem qualquer doença física (trauma ou tumor cerebral, meningite, etc.). Ou seja, o transtorno do comportamento não era um sintoma de outra doença.
Os dados apresentados por Still ainda mostravam que a maioria dos casos observados era de crianças do sexo masculino, e que comumente o transtorno podia ser observado antes dos 7 anos de idade. As crianças descritas por ele eram impulsivas, imediatistas, e incapazes de sustentar a atenção — problemas que eram relatados pelos pais e professores.
Muitos dos casos relatados pelo pediatra se encaixariam dentro do conceito atual de TDAH. Porém, nem todos. Muitas observações do que Still chamou de “deficiência do controle moral” seriam hoje critérios para diagnóstico de transtorno de conduta, transtorno desafiador de oposição, transtorno de aprendizagem ou transtorno da personalidade antissocial.
4. O surto epidêmico de encefalite letárgica
No começo do século XX, muitos médicos chamaram atenção para a correlação entre danos causados no cérebro e problemas de comportamento.
Essa ideia foi confirmada durante a epidemia de encefalite letárgica que se espalhou pelo mundo entre os anos de 1915 e 1930, principalmente na Europa e América do Norte, afetando aproximadamente 20 milhões de pessoas.
Encefalites são infecções agudas do cérebro, causada por micro-organismos ou substâncias tóxicas. A encefalite letárgica é um tipo de encefalite que provoca dor de cabeça, sonolência, letargia (estado inconsciente semelhante ao sono profundo) e tremores. Outros sintomas também foram observados: febre, movimentos anormais do globo ocular, mutismo, atrofia muscular e até mesmo psicose.
A doença causou danos físicos e mentais irreversíveis em muitos pacientes. Muitas das crianças que sobreviveram à epidemia apresentaram graves problemas de comportamento, chamados de distúrbios do comportamento pós-encefalite. As características desse transtorno incluíam mudanças de personalidade, instabilidade emocional, déficits cognitivos, dificuldades de aprendizagem e outras. As crianças eram descritas como hiperativas, distraídas, antissociais, destrutivas e indisciplinadas.
A importância histórica dessas consequências é que o achado de uma conexão causal entre um dano no cérebro e sintomas de hiperatividade influenciou as futuras pesquisas e o desenvolvimento científico do atual conceito de TDAH.
5. Doença hipercinética da infância
Em 1932, os médicos alemães Franz Kramer (1878 – 1967) e Hans Pollnow (1902 – 1943) publicaram o artigo “Sobre a doença hipercinética da infância”, onde descreviam o transtorno que tinha como principal característica “uma acentuada inquietação motora”.
O termo hipercinético é sinônimo de hiperativo (hiper = muito, excesso; cinético = movimento). O termo é usado ainda hoje pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10): "transtornos hipercinéticos."
Franz e Pollnow sabiam que os sintomas da "doença hipercinética" já haviam sido observados por diversos autores. Entretanto, este transtorno não tinha sido bem distinguido de outros transtornos ou doenças com sintomas parecidos.
A descrição oferecida pelos médicos alemães, diferente de outros autores, enfatizava mais a impulsividade e a agitação motora do que comportamentos morais. Além disso, a caracterização do transtorno é bastante similar com a atual caracterização de hiperatividade.
Assim eram descritas as crianças por Franz e Pollnow: "elas não param por um segundo, tocam e movem tudo sem qualquer objetivo, sobem na mesa, rasgam papéis, jogam objetos pela janela ou batem seus brinquedos ritmicamente no chão; se distraem por qualquer estímulo e não conseguem se concentrar, nem concluir uma atividade, ocasionando problemas de aprendizagem, e tornando difícil tentativas de avaliar suas capacidades intelectuais” (não por não serem capazes, mas por não pararem quietas).
O uso do termo “doença hipercinética da infância” era justificado pelo fato de que o sintoma mais característico do transtorno (atividade motora anormal) reduzia à medida que a criança ia crescendo. Ou seja, era um transtorno prevalente “da infância”. Entretanto, Franz e Pollnow consideravam que o transtorno podia ter implicações também na vida adulta.
6. Surge o primeiro tratamento
Em 1937, o psiquiatra americano Charles Bradley (1902 – 1979) anunciou a descoberta de efeitos positivos de um medicamento em crianças com problemas de comportamento.
Bradley era diretor de um hospital voltado principalmente para o cuidado de crianças neurologicamente debilitadas, mas onde também eram atendidas crianças com "problemas emocionais", com graves dificuldades de aprendizagem ou que apresentavam transtornos de comportamento.
Bradley fez uma pesquisa cuidadosa para avaliar os efeitos do uso do medicamento. Os resultados foram positivos em aproximadamente metade das crianças, que, além da melhora no desempenho escolar, apresentaram alguma redução da atividade motora.
O efeito surpreendeu Bradley — "Parece ser paradoxal que uma droga conhecida por ser estimulante tenha tranquilizado metade das crianças. Entretanto, devemos lembrar que áreas superiores do cérebro podem estar funcionalmente inibidas, e que, estimulando essas áreas, poderíamos produzir uma redução da atividade através do aumento do controle voluntário".
As observações feitas por Bradley foram revolucionárias e um marco importante na história do tratamento psiquiátrico.
Leia também: Pai do TDAH confessa que inventou a doença
Leia também: Pai do TDAH confessa que inventou a doença
7. Metilfenidato e a homenagem à Rita
A Ritalina ocupa um lugar de destaque na história do TDAH. Embora a descoberta de Bradley tenha sido publicada em importantes revistas científicas, seus achados não tiveram influência nem nas pesquisas, nem na prática clínica por pelo menos 25 anos.
Mais tarde, houve um crescente aumento do interesse pelo uso de estimulantes no tratamento de crianças hiperativas. Atualmente, o metilfenidato é a droga estimulante mais prescrita para essas crianças. Este composto foi sintetizado pela primeira vez em 1944, pelo químico italiano Leandro Panizzon.
Em 1954, a companhia farmacêutica onde o químico trabalhava passou a comercializar a droga com o nome de "Ritalina", em homenagem ao nome da esposa de Panizzon, Marguerite, cujo apelido era Rita.
Inicialmente, o metilfenidato era indicado para diversos tratamentos (estados depressivos, fadiga crônica, narcolepsia e psicoses). Logo notaram que o efeito mais notável era na redução dos sintomas vistos no transtorno hipercinético. Hoje, o medicamento é reconhecido como o psicoestimulante mais efetivo no tratamento do transtorno.
8. Lesão cerebral mínima
A história científica da investigação da hiperatividade é marcada por diversos relatos de danos cerebrais em crianças com comportamentos atípicos. Além dos relatos da encefalite epidêmica na década de 20, muitos casos de transtornos de comportamento estavam relacionados com uma variedade de doenças infecciosas, intoxicações, asfixia, epilepsia e outras condições que resultavam em danos cerebrais.
Essas observações reforçaram a ideia de que uma lesão no cérebro era a causa dos comportamentos hiperativos. O novo conceito de "lesão cerebral mínima" (LCM), introduzido na década de 1940, era baseado nessa ideia e refletia o entendimento de que havia um continuum, uma série de transtornos que eram causados por lesões cerebrais em diferentes graus de severidade: desde lesões mais severas que causavam paralisia cerebral ou deficiência mental, até lesões mínimas, que acarretavam em problemas de aprendizagem ou de comportamento como a hiperatividade.
A "lesão cerebral mínima" estava supostamente presente mesmo quando não era possível demonstrá-la objetivamente, ou seja, sem qualquer evidência de dano neurológico.
 |
"Travessura ou Lesão Cerebral Mínima (LCM)? (Não confunda um com o outro)". Na outra página, publicidade da droga metilfenidato ("Ritalina"). Revista de 1979. |
9. Disfunção cerebral mínima
Na década de 1960, muitas críticas apareceram contra o conceito de lesão cerebral mínima, desafiando a ideia de que toda criança com problemas de comportamento teria alguma lesão no cérebro.Muitos pesquisadores argumentavam que a causa dos transtornos hipercinéticos era um "distúrbio funcional" ao invés de uma lesão, e sugeriram a mudança de nome para "disfunção cerebral mínima" (DCM).
Entretanto, o termo disfunção cerebral mínima passou a englobar outros transtornos além dos hipercinéticos. O termo era aplicado em diversas condições cuja disfunção cerebral não produzia grandes déficits, mas sim disfunções específicas e mínimas, como dificuldades de aprendizagem, disfunções motoras e sensoriais mínimas, flutuações da função intelectual ou do comportamento, e déficits de memória.
10. DSM-II: Reação hipercinética da infância
Embora o conceito de disfunção cerebral mínima tenha persistido em muitos países até a década de 1990, seu declínio começou já na década de 60. Este conceito era criticado por ser muito genérico.
Os esforços para definir as especificidades dos transtornos hipercinéticos se voltaram para a observação direta do comportamento da criança, ao invés da procura de uma causa neurológica que não podia ser observada.
Em 1968, a descrição do transtorno foi incluída na 2ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-II, da Associação Americana de Psiquiatria), com o título "Reação hipercinética da infância" e definida com apenas duas frases: "O transtorno é caracterizado por excesso de atividade, inquietação, distração e falta de atenção, especialmente em crianças pequenas. Este comportamento geralmente diminui na adolescência".
Na história do TDAH, foi a primeira vez que o transtorno foi incluído no manual de diagnóstico.
Na história do TDAH, foi a primeira vez que o transtorno foi incluído no manual de diagnóstico.
11. DSM-III: Transtorno do déficit de atenção
Na década de 1970, o foco sobre a hiperatividade foi deslocado para a ênfase no déficit de atenção. Alguns pesquisadores argumentavam que o déficit de atenção e o déficit de controle dos impulsos eram as características mais significantes do transtorno. Além disso, estes eram os sintomas que apresentavam melhor resposta ao tratamento com estimulantes.
Com a publicação da 3ª edição do DSM, o transtorno foi renomeado para Transtorno do Déficit de Atenção (TDA), reconhecendo que a hiperatividade já não era um critério diagnóstico essencial e que o transtorno podia ocorrer em dois tipos: com ou sem hiperatividade.
Por outro lado, a Classificação Internacional de Doenças (CID-9, da Organização Mundial da Saúde) continuava a focar na hiperatividade como principal manifestação do transtorno, mantendo o nome "Síndrome Hipercinética".
12. DSM-III-R: Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade
Na década de 1980, a fim de melhorar a conceituação e os critérios usados para diagnóstico, a formulação de dois subtipos foi removida na revisão da 3ª edição do DSM (DSM-III-R) e a categoria foi renomeada para Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
13. DSM-IV e o retorno dos subtipos
Na década de 1990, quando já havia muitos estudos que descreviam as bases neurológicas do TDAH, foi reconhecido que o transtorno não era uma condição exclusiva da infância, mas sim um transtorno persistente que perdurava na maioridade.
Dúvidas e controvérsias sobre subtipos do transtorno permaneceram durante os anos que se seguiram. Três subtipos foram identificados e apresentados na 4ª edição do DSM: um tipo predominantemente desatento, um tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, e um tipo combinado com sintomas de ambos os tipos anteriores.
14. TDAH hoje
As definições, os nomes e os critérios para o diagnóstico do TDAH na 5ª edição do DSM (2013) são bastante similares aos do DSM-IV. O texto atual descreve o TDAH como "um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento". Esse padrão é caracterizado por uma lista de dezoito sintomas divididos entre sintomas de Desatenção e sintomas de Hiperatividade/Impulsividade.
A Classificação Internacional de Doenças (CID-10, de 1992), mantém o termo "transtornos hipercinéticos". As diretrizes diagnósticas da CID-10 indicam que as características fundamentais do transtorno são atenção comprometida e hiperatividade, ambas necessárias para o diagnóstico. Apesar dos nomes diferentes, os critérios para identificação de desatenção, hiperatividade e impulsividade são quase idênticos ao DSM.
Hoje se reconhece que diferentes mecanismos neurais podem estar envolvidos na base do transtorno, levando a estilos diferentes de resposta comportamental. Fatores de risco sociais influenciam o desenvolvimento e evolução do transtorno.
O Tratamento do TDAH deve ser multidisciplinar, ou seja, uma combinação de terapia psicológica, orientação de pais e de professores, e tratamento medicamentoso. Em alguns casos o uso de medicação pode ser desnecessário.
Ao longo de 200 anos, muitos conceitos mudaram. No futuro, novas pesquisas mudarão nosso entendimento dos transtornos do comportamento hiperativo e do déficit de atenção.
Referências bibliográfica:
BARKLEY, R. A. The relevance of the Still lectures to attention-deficit/hyperactivity disorder: a commentary. Journal of Attention Disorders.10:137–140, 2006.
BARKLEY, R. A. The relevance of the Still lectures to attention-deficit/hyperactivity disorder: a commentary. Journal of Attention Disorders.10:137–140, 2006.
BARKLEY, R. A. Attention-deficit hyperactivity disorder. Guilford, New York: A Handbook for Diagnosis and Treatment; 2006.
BRADLEY, C. The behavior of children receiving benzedrine. American Journal of Psychiatry, 94:577–585, 1937.
BURD L. e KERBESHIAN J. Historical roots of ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27:262, 1988.
CALIMAN, L. V. Notas Sobre a História Oficial do Transtorno do Déficit de Atenção/hiperatividade TDAH. Psicologia ciência e profissão, 30 (1), 45-61, 2010.
CRICHTON A. An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects. [Cadell T Jr, Davies W, London [Reprint: Crichton A (2008) An inquiry into the nature and origin of mental derangement. On attention and its diseases. J Atten Disord 12:200–204, 1798.]
CONNERS, C. K. Attention-deficit/hyperactivity disorder: historical development and overview. Journal of Attention Disorders, 3:173–191, 2000.
DOUGLAS, V. I. Stop, look and listen: the problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioural Science; 4:259–282, 1972.
KESSLER, J.W. History of minimal brain dysfunctions. In: Rie HE, Rie ED, editors. Handbook of minimal brain dysfunctions: a critical view. New York: Wiley; pp. 18–51, 1980.
LANGE, K. W et al. The history of attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 241–255, 2010.
McGOUGH J.J. e BARKLEY, R.A.. Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry.161:1948–1956, 2004.
PALMER, E. e FINGER, S. An early description of ADHD (Inattentive Subtype): Dr Alexander Crichton and `Mental Restlessness’. Child Psychol Psychiatry Review, 2001;6:66–73, 1798.
RAFALOVICH, A. The conceptual history of attention deficit hyperactivity disorder: idiocy, imbecility, encephalitis and the child deviant, 1877–1929. Deviant Behavior, 22:93–115, 2001.
STILL, G. F. Some abnormal psychical conditions in children: the Goulstonian lectures. Lancet.1:1008–1012, 1902.
